Muster
Vorlage
WORD
Vordruck
Ich, [Name des/der Impflings], geboren am [Geburtsdatum], erkläre hiermit mein Einverständnis zur Impfung gegen [Name der Krankheit].
Ich habe das Informationsblatt über die Impfung erhalten, gelesen und verstanden. Mir sind die möglichen Risiken und Nebenwirkungen sowie die zu erwartenden Vorteile der Impfung bekannt.
Ich habe die Möglichkeit gehabt, alle meine Fragen bezüglich der Impfung zu stellen, und alle meine Fragen wurden zufriedenstellend beantwortet.
Ich bin mir bewusst, dass es bei jeder medizinischen Maßnahme ein gewisses Risiko gibt. Dennoch habe ich mich nach sorgfältiger Abwägung der Risiken und Nutzen für die Impfung entschieden.
Ich bestätige, dass ich über mögliche Kontraindikationen oder Allergien informiert habe. Ich habe keine bekannten Allergien gegen die in der Impfung enthaltenen Inhaltsstoffe.
Ich versichere, dass ich weder akut krank noch fieberhaft bin und dass ich mich nicht in Quarantäne befinde. Sollte sich mein Gesundheitszustand vor der Impfung ändern, werde ich dies unverzüglich meinem Arzt/Ärztin mitteilen.
Ich willige ein, dass meine persönlichen Daten, die im Zusammenhang mit der Impfung erhoben werden, zum Zweck der Dokumentation und Rückverfolgbarkeit gespeichert werden.
Mir ist bewusst, dass ich die Möglichkeit habe, die Impfung abzulehnen oder meine Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Ich wurde über die Bedeutung der Impfung für meine eigene Gesundheit sowie für die öffentliche Gesundheit informiert.
Ich verstehe die Bedeutung der regelmäßigen Auffrischungsimpfungen und werde mich bei Bedarf rechtzeitig darum kümmern.
Ich erkläre mich mit dieser Einverständniserklärung einverstanden und bin mir der Tragweite meiner Entscheidung bewusst.
Datum: [Datum]
Unterschrift des/der Impflings: ______________________
Name des/der Impflings: ______________________
Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten (falls minderjährig): ______________________
Name des/der Erziehungsberechtigten (falls minderjährig): ______________________
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Wie formuliere ich eine Einverständniserklärung Impfung
In diesem Artikel möchten wir Ihnen eine 10-stufige Anleitung zur Formulierung einer Einverständniserklärung für eine Impfung vorstellen. Eine Einverständniserklärung ist ein wichtiger Bestandteil des Impfprozesses, da sie die Zustimmung der betroffenen Person zur Impfung dokumentiert. Eine gut formulierte Einverständniserklärung stellt sicher, dass alle relevanten Informationen verständlich und transparent mitgeteilt werden.
Schritt 1: Eine klare Überschrift wählen
Beginnen Sie Ihre Einverständniserklärung mit einer prägnanten Überschrift, die den Zweck des Dokuments deutlich macht. Beispielsweise könnte die Überschrift „Einverständniserklärung zur COVID-19-Impfung“ lauten.
Schritt 2: Einleitungstext verfassen
Im Einleitungstext sollten Sie erklären, warum eine Einverständniserklärung notwendig ist und welche Informationen die betroffene Person darin finden wird. Geben Sie auch an, dass die Unterzeichnung der Einverständniserklärung freiwillig ist.
Schritt 3: Identifikation der betroffenen Person
Geben Sie an, für wen die Einverständniserklärung gilt, indem Sie den Namen, das Geburtsdatum und möglicherweise die Adresse der betroffenen Person angeben.
Schritt 4: Beschreibung der Impfung
Geben Sie eine detaillierte Beschreibung der Impfung, einschließlich des Impfstoffs, der verabreicht wird, der Anzahl der benötigten Dosen und des empfohlenen Zeitplans. Klären Sie auch über mögliche Nebenwirkungen und Risiken auf.
Schritt 5: Informationen über den Impfarzt/ die Impfklinik
Geben Sie den Namen und die Kontaktdaten des Impfarztes oder der Impfklinik an, um den Impfvorgang zu erleichtern.
Schritt 6: Erläuterung der Einverständniserklärung
Erklären Sie den Zweck und den rechtlichen Status der Einverständniserklärung. Stellen Sie sicher, dass die betroffene Person die Bedeutung der Einverständniserklärung versteht und dass sie die Möglichkeit hat, Fragen zu stellen.
Schritt 7: Zustimmung der betroffenen Person einholen
Stellen Sie sicher, dass die betroffene Person ihre Zustimmung zur Impfung gibt, indem sie die Einverständniserklärung unterzeichnet. Geben Sie an, dass die Unterzeichnung der Einverständniserklärung keine Verpflichtung zur Impfung darstellt und dass die Person die Möglichkeit hat, ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen.
Schritt 8: Zeugnis des Zeugen
Wenn möglich, bitten Sie einen Zeugen, die Unterzeichnung der Einverständniserklärung zu beobachten und zu bestätigen. Der Zeuge sollte seinen Namen und seine Kontaktdaten angeben und das Datum der Unterzeichnung notieren.
Schritt 9: Datenschutz und Vertraulichkeit
Informationen über den Datenschutz sollten in der Einverständniserklärung enthalten sein. Geben Sie an, wie die personenbezogenen Daten der betroffenen Person verwendet und geschützt werden.
Schritt 10: Unterschriftenfelder
Am Ende der Einverständniserklärung sollten Unterschriftenfelder für die betroffene Person und den Zeugen vorhanden sein. Geben Sie an, dass die Einverständniserklärung erst rechtskräftig ist, wenn sie von beiden Parteien unterzeichnet wurde.
Insgesamt ist es wichtig, dass die Einverständniserklärung klar, verständlich und transparent ist. Stellen Sie sicher, dass alle relevanten Informationen enthalten sind und dass die betroffene Person ausreichend Zeit hat, das Dokument zu lesen und Fragen zu stellen, bevor sie ihre Zustimmung gibt.
WICHTIG: Bitte beachten Sie, dass dieser Text als Beispiel oder Vorlage dient und möglicherweise an die spezifischen Anforderungen und rechtlichen Bestimmungen in Ihrem Land oder Ihrer Region angepasst werden muss. Konsultieren Sie bei Bedarf einen Rechtsberater.
FAQ: Einverständniserklärung Impfung
- Frage 1: Warum wird eine Einverständniserklärung für die Impfung benötigt?
- Die Einverständniserklärung dient dazu, sicherzustellen, dass Sie über die Impfung informiert sind und Ihr Einverständnis dazu geben. Dadurch können mögliche Risiken und Nebenwirkungen besprochen werden.
- Frage 2: Wie sollte man die Einverständniserklärung ausfüllen?
- Bitte lesen Sie die Einverständniserklärung aufmerksam durch und füllen Sie alle erforderlichen Felder aus. Unterschreiben Sie die Erklärung anschließend mit Ihrem vollständigen Namen und Datum.
- Frage 3: Muss die Einverständniserklärung vor der Impfung abgegeben werden?
- Ja, die Einverständniserklärung sollte vor der Impfung abgegeben werden. In einigen Fällen kann es auch möglich sein, die Erklärung direkt vor Ort auszufüllen.
- Frage 4: Kann ich die Einverständniserklärung widerrufen?
- Ja, Sie können Ihre Einverständniserklärung jederzeit widerrufen. Sprechen Sie in diesem Fall bitte mit Ihrem Arzt oder dem medizinischen Personal.
- Frage 5: Was passiert, wenn ich die Einverständniserklärung nicht unterzeichne?
- Wenn Sie die Einverständniserklärung nicht unterzeichnen, können Sie möglicherweise nicht geimpft werden. Die Unterzeichnung ist in der Regel eine Voraussetzung für die Impfung.
- Frage 6: Welche Informationen sollte die Einverständniserklärung enthalten?
- Die Einverständniserklärung sollte Informationen zu Ihrer Person, wie Name, Geburtsdatum und Kontaktinformationen, enthalten. Außerdem sollten Risiken, mögliche Nebenwirkungen und der Zweck der Impfung erklärt werden.
- Frage 7: Wie lange ist die Einverständniserklärung gültig?
- Die Gültigkeitsdauer der Einverständniserklärung kann je nach Land oder Organisation unterschiedlich sein. In der Regel ist sie jedoch für eine bestimmte Impfung gültig und muss für jede neue Impfung erneut unterzeichnet werden.
- Frage 8: Kann ich die Einverständniserklärung für eine andere Person unterschreiben?
- Nein, die Einverständniserklärung sollte ausschließlich von der Person unterschrieben werden, die die Impfung erhalten wird. Eine Vertretung oder Unterschrift für eine andere Person ist normalerweise nicht zulässig.
- Frage 9: Gibt es Alternativen zur schriftlichen Einverständniserklärung?
- In einigen Fällen kann es Alternativen zur schriftlichen Einverständniserklärung geben, wie beispielsweise eine mündliche Bestätigung. Informieren Sie sich hierzu bei Ihrem Arzt oder dem medizinischen Personal.
- Frage 10: Wo kann ich weitere Informationen zur Einverständniserklärung erhalten?
- Bei Fragen zur Einverständniserklärung sollten Sie sich an Ihren Arzt, das medizinische Personal oder die Impfstelle wenden. Sie können Ihnen weitere Informationen und Hilfestellung geben.