Öffnen – Einverständniserklärung Impfung | Vordruck Muster – Vorlage

Ich, [Name des/der Impflings], geboren am [Geburtsdatum], erkläre hiermit mein Einverständnis zur Impfung gegen [Name der Krankheit].

Ich habe das Informationsblatt über die Impfung erhalten, gelesen und verstanden. Mir sind die möglichen Risiken und Nebenwirkungen sowie die zu erwartenden Vorteile der Impfung bekannt.

Ich habe die Möglichkeit gehabt, alle meine Fragen bezüglich der Impfung zu stellen, und alle meine Fragen wurden zufriedenstellend beantwortet.

Ich bin mir bewusst, dass es bei jeder medizinischen Maßnahme ein gewisses Risiko gibt. Dennoch habe ich mich nach sorgfältiger Abwägung der Risiken und Nutzen für die Impfung entschieden.

Ich bestätige, dass ich über mögliche Kontraindikationen oder Allergien informiert habe. Ich habe keine bekannten Allergien gegen die in der Impfung enthaltenen Inhaltsstoffe.

Ich versichere, dass ich weder akut krank noch fieberhaft bin und dass ich mich nicht in Quarantäne befinde. Sollte sich mein Gesundheitszustand vor der Impfung ändern, werde ich dies unverzüglich meinem Arzt/Ärztin mitteilen.

Ich willige ein, dass meine persönlichen Daten, die im Zusammenhang mit der Impfung erhoben werden, zum Zweck der Dokumentation und Rückverfolgbarkeit gespeichert werden.

Mir ist bewusst, dass ich die Möglichkeit habe, die Impfung abzulehnen oder meine Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Ich wurde über die Bedeutung der Impfung für meine eigene Gesundheit sowie für die öffentliche Gesundheit informiert.

Ich verstehe die Bedeutung der regelmäßigen Auffrischungsimpfungen und werde mich bei Bedarf rechtzeitig darum kümmern.

Ich erkläre mich mit dieser Einverständniserklärung einverstanden und bin mir der Tragweite meiner Entscheidung bewusst.

Datum: [Datum]

Unterschrift des/der Impflings: ______________________

Name des/der Impflings: ______________________

Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten (falls minderjährig): ______________________

Name des/der Erziehungsberechtigten (falls minderjährig): ______________________

FAQ: Einverständniserklärung Impfung

Frage 1: Warum wird eine Einverständniserklärung für die Impfung benötigt?

Die Einverständniserklärung dient dazu, sicherzustellen, dass Sie über die Impfung informiert sind und Ihr Einverständnis dazu geben. Dadurch können mögliche Risiken und Nebenwirkungen besprochen werden.

Frage 2: Wie sollte man die Einverständniserklärung ausfüllen?

Bitte lesen Sie die Einverständniserklärung aufmerksam durch und füllen Sie alle erforderlichen Felder aus. Unterschreiben Sie die Erklärung anschließend mit Ihrem vollständigen Namen und Datum.

Frage 3: Muss die Einverständniserklärung vor der Impfung abgegeben werden?

Ja, die Einverständniserklärung sollte vor der Impfung abgegeben werden. In einigen Fällen kann es auch möglich sein, die Erklärung direkt vor Ort auszufüllen.

Frage 4: Kann ich die Einverständniserklärung widerrufen?

Ja, Sie können Ihre Einverständniserklärung jederzeit widerrufen. Sprechen Sie in diesem Fall bitte mit Ihrem Arzt oder dem medizinischen Personal.

Frage 5: Was passiert, wenn ich die Einverständniserklärung nicht unterzeichne?

Wenn Sie die Einverständniserklärung nicht unterzeichnen, können Sie möglicherweise nicht geimpft werden. Die Unterzeichnung ist in der Regel eine Voraussetzung für die Impfung.

Frage 6: Welche Informationen sollte die Einverständniserklärung enthalten?

Die Einverständniserklärung sollte Informationen zu Ihrer Person, wie Name, Geburtsdatum und Kontaktinformationen, enthalten. Außerdem sollten Risiken, mögliche Nebenwirkungen und der Zweck der Impfung erklärt werden.

Frage 7: Wie lange ist die Einverständniserklärung gültig?

Die Gültigkeitsdauer der Einverständniserklärung kann je nach Land oder Organisation unterschiedlich sein. In der Regel ist sie jedoch für eine bestimmte Impfung gültig und muss für jede neue Impfung erneut unterzeichnet werden.

Frage 8: Kann ich die Einverständniserklärung für eine andere Person unterschreiben?

Nein, die Einverständniserklärung sollte ausschließlich von der Person unterschrieben werden, die die Impfung erhalten wird. Eine Vertretung oder Unterschrift für eine andere Person ist normalerweise nicht zulässig.

Frage 9: Gibt es Alternativen zur schriftlichen Einverständniserklärung?

In einigen Fällen kann es Alternativen zur schriftlichen Einverständniserklärung geben, wie beispielsweise eine mündliche Bestätigung. Informieren Sie sich hierzu bei Ihrem Arzt oder dem medizinischen Personal.

Frage 10: Wo kann ich weitere Informationen zur Einverständniserklärung erhalten?

Bei Fragen zur Einverständniserklärung sollten Sie sich an Ihren Arzt, das medizinische Personal oder die Impfstelle wenden. Sie können Ihnen weitere Informationen und Hilfestellung geben.